няк потеря массы тела

Частота и характер стула у пациентов с болезнью Крона несколько отличаются от изменений при НЯК. Диарея наблюдается у 70–90 % больных БК, в то же время кал чаще полуоформленный, мягкой консистенция. Жидкий стул встречается значительно реже, чем у больных НЯК. Кровь в кале бывает реже, чем при НЯК

В сочетании с «непонятным» болевым синдромом часто обнаруживается анемия «неясного» генеза, длительная и трудно поддающаяся коррекции, а также эпизоды лихорадки. Причем повышение температуры не всегда сочетается с интенсивными болями, что представляет дополнительные диагностические трудности.

Болезнь Крона характеризуется волнообразным течением с чередованием периодов обострения воспалительного процесса и бессимптомных или малосимптомных ремиссий. В клинике выделяют кишечные и внекишечные проявления. Кишечные проявления болезни во многом зависят от локализации патологического процесса и характеризуются несколькими синдромами: болевым, диспептическим, нарушением всасывания. Боли могут локализоваться в любой области живота, имеют преимущественно давящий характер, усиливаются после еды. Иногда отмечается резистентность передней брюшной стенки при пальпации. Достаточно часто пальпируется объемное образование в животе. Следует отметить, что болевой абдоминальный синдром приступообразного характера может быть единственным признаком БК в течение многих лет. Острые приступы боли в животе могут привести больного к хирургу, и только во время операции устанавливается истинный диагноз заболевания.

По нашим данным, изолированное поражение терминальных отделов тонкой кишки было выявлено у 17,6 % больных БК. Сочетание терминального илеита и поражения толстой киши доминировало и встречалось у 59,3 % пациентов. Изолированные изменения толстого кишечника диагностированы у 23,1 % больных БК, а поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта диагностированы только у 3 (3,3 %) из 91 пациента с БК. При этом у одного больного выявлено сочетанное поражение желудка и толстой кишки, а у двух пациентов диагностированы изменения двенадцатиперстной кишки в сочетании с терминальным илеитом и колитом.

Болезнь Крона может поражать различные отделы желудочно-кишечного тракта. В то же время типичная локализация поражения при болезни Крона — терминальный илеит, однако в последние годы изолированное поражение тонкого кишечника встречается реже, чем раньше, и выявляется у 25–41 % пациентов с БК. Наиболее частым является сочетанное поражение тонкой кишки (терминальный илеит) и толстого кишечника, которое определяется у 43–52 % больных. Изолированное поражение толстой кишки диагностируют у 19–26 % пациентов с БК, при этом прямая кишка вовлекается в воспалительный процесс лишь у 9–14 % пациентов. Частота поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта: пищевода, желудка, двенадцатиперст­ной кишки варьирует в более широких пределах — от 1,4 до 19,5 % [1, 8, 18].

В возникновении болезни Крона определенная роль отводится бесконтрольному применению медикаментов, в частности противозачаточных средств и антибиотиков, что получило широкое распространение в последнее время и может служить одной из причин роста заболеваемости [7, 15]. Определенное значение в развитии БК отводится курению. Следует отметить, что у курильщиков БК развивается чаще, чем у некурящих. Тогда как риск возникновения НЯК выше на 50 % у лиц некурящих или бросивших курить, чем у заядлых курильщиков. Этот феномен может объясняться тем, что курение приводит к состоянию гиперкоагуляции, что способствует ингибированию сосудистого простациклина, поражению интрамуральных сосудов с явлениями микротромбозов, гибелью эндотелиальных клеток и стимуляцией местного иммунного ответа с высвобождением интерлейкина-1. Модификация местного иммунного ответа в сочетании с тромбозами мелких сосудов может служить пусковым механизмом развития БК при наличии других неблагоприятных факторов. Изменения микроциркуляции и сосудистого тонуса могут наблюдаться при стрессе. Психоэмоциональный стресс способствует манифестации БК и зачастую вызывает ее обострения.

Болезнь Крона, как и НЯК, является иммунопатологическим заболеванием, но иммунные нарушения при болезни Крона несколько отличаются от изменений при НЯК. При БК в подслизистом слое кишечной стенки формируются гранулемы, содержащие большое количество различных иммунокомпетентных клеток. Кроме того, вырабатывается значительное количество антител, образующих циркулирующие или тканевые иммунные комплексы, в том числе противотолстокишечные, которые являются неспецифичными, хотя и отражают аутоиммунную агрессию. Более специфичными для БК считаются антитела к Saccharomyces cerevisiae (ASCA), которые обнаруживаются у 69–83 % пациентов с БК [6, 18]. Отмечается выраженный дисбаланс цитокиновой регуляции с увеличением провоспалительных цитокинов, таких как интерлейкины (ИЛ) -1, -6, -8 и ФНО-a, что модифицирует проницаемость слизистого барьера кишечника, увеличивает антигенную нагрузку на организм и замыкает порочный круг. Вызывать и усиливать синтез антител могут как пищевые и промышленные аллергены, так и антигены транзисторных или факультативных бактерий, размножающихся в кишечнике в условиях дисбиоза.

Для развития болезни Крона необходимо воздействие и других негативных стимулов, которые несколько отличаются от предрасполагающих факторов при неспецифическом язвенном колите. Диетологические погрешности при болезни Крона имеют меньшее значение, чем при НЯК, но инфекционные влияния, дисбактериоз кишечника играют более важную роль. Наиболее интересной, на наш взгляд, является инфекционная теория, по которой возникновение болезни Крона связывают с нарушением микробиоценоза толстого кишечника и развитием дисбактериоза за счет микобактерий, псевдомонад, иерсиний, патогенных штамов эшерихий. Особое внимание исследователей привлекают L-формы бактерий. Воспалительные патологические процессы, вызванные L-формами бактерий, характеризуются медленным развитием и хроническим течением, что, возможно, связано с антигенным полиморфизмом таких бактерий за счет частичной утраты и модификации клеточной оболочки. Однако экспериментальные данные не подтвердили инфекционную теорию развития БК, кроме того, дисбактериоз толстого кишечника не объясняет возникновение болезни Крона в других отделах желудочно-кишечного тракта. Несмотря на это, инфекционная теория возникновения БК в настоящее время продолжает обсуждаться, в частности, рассматривается возможная роль вируса кори в этиопатогенезе БК [2, 14].

Этиология болезни Крона до последнего времени остается неясной. Во многих исследованиях обсуждается роль генетических факторов в возникновении БК. При этом семейные случаи у пациентов с БК встречаются чаще, чем у больных НЯК; при возникновении БК в молодом и юношеском возрасте частота семейных случаев достигает 37 % [8]. Придается значение HLA маркерам наследственной предрасположенности с наличием аллелей DRВ1, DQ5, но отмечается значительный полиморфизм антигенов главного комплекса гистосовместимости у больных БК, даже проживающих в одном регионе. Установлено, что как БК, так и НЯК являются полигенными заболеваниями, при проведении многократного сканирования генома у больных ВЗК не выявлено ни одного постоянно встречающегося локуса, обусловливающего возникновение данной патологии [6, 17]. В настоящее время особое внимание уделяется системе toll-подобных рецепторов и белков NOD. В нескольких исследованиях было установлено, что домен CARD15, расположенный на 16-й хромосоме и кодирующий белок NOD2, приводит к модификации иммунного ответа, изменяет проницаемость слизистого барьера кишечника и достаточно часто выявляется у пациентов с БК, обусловливая ее тяжелое течение [16, 17].

В последние годы отмечается значительный рост заболеваемости БК не только в Европе, но и в Украине и других странах постсоветского пространства. Прослеживается четкая взаимосвязь между ростом заболеваемости ВЗК: если резкий подъем заболеваемости НЯК в Европе наблюдался в 80–90-х годах прошлого века, то рост частоты встречаемости болезни Крона был отмечен 5–7 лет назад. Повышение частоты случаев БК вначале отмечалось преимущественно в странах Северной Европы, но сейчас пик роста БК регистрируется в Южной Европе [1, 16]. Между резкими пиками заболеваемости НЯК и БК проходит 15–20 лет, что подтверждается многими авторами [16, 18, 19]. В Украине отмечены аналогичные тенденции, хотя и с отставанием от Европы на 5–10 лет. По нашим данным, пик роста заболеваемости НЯК в Восточной Украине приходится на вторую половину 90-х годов прошлого века, а в настоящее время отмечаются предпосылки к началу роста БК. Частота возникновения (первичная заболеваемость) болезни Крона составляет 2–4 случая на 100 000 жителей, и в последние годы этот показатель возрастает. Встречаемость болезни Крона составляет 30–50 на 100 000 населения и также имеет тенденцию к росту.

Болезнь Крона — хроническое ­рецидивирующее заболевание, характеризующееся трансмуральным гранулематозным воспалением с сегментарным поражением различных отделов желудочно-кишечного тракта.

В 1932 г. B. Crohn при сотрудничестве с A. Ginsburg и M. Oppengeimer впервые подробно описал клиническую картину гранулематозного терминального илеита и представил классификацию этого заболевания. Дальнейшие исследования показали, что болезнь Крона может поражать любой отдел желудочно-кишечного тракта. Воспалительный процесс распространяется не только на слизистую оболочку, он может поражать все слои кишечной стенки с преобладанием изменений в подслизистом слое.

РезюмеБолезнь Крона и неспецифический язвенный колит (НЯК) объединяются понятием «воспалительные заболевания кишечника» (ВЗК). В то же время под термином «воспалительные заболевания кишечника» понимают не только эти две нозологические единицы, но и другие болезни кишечника неизвестной этиологии: недифференцированный колит, микроскопический лимфоцитарный колит, коллагенозный колит, глубокий кистозный колит.

Авторы: А.Э. Дорофеев. Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького

Болезнь Крона: классификация, диагностика и лечение

Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (313) 2010 (тематический номер)

Болезнь Крона: классификация, диагностика и лечение: версия для печати | Интернет-издание "Новости медицины и фармации"